Intake vragenlijst

Wijkgezondheidscentrum de Kaai - Intake vragenlijst 

Beste patiënt, welkom in Wijkgezondheidscentrum de Kaai. In afwachting van de overdracht van uw medisch dossier zouden we u graag enkele vragen stellen om u vlotter te kunnen helpen. U bent niet verplicht om op deze vragen te antwoorden en de antwoorden vallen onder het beroepsgeheim van ons wijkgezondheidscentrum. Deze worden dus vertrouwelijk behandeld. 

Administratief 

  1. Naam: 

 

  1. Geboortedatum: 

 

Medisch 

  1. Welke ziektes hebt u op dit moment? Bv. suikerziekte, hoge bloeddruk, artrose, depressie? 

 

 

 

  1. Bent u op dit moment in behandeling bij een specialist (bv. cardioloog, neuroloog, orthopedist,….) of andere hulpverlener (bv. kinesist, psycholoog)? 

 

 

 

 

  1. Welke belangrijke ziektes had u vroeger? Bent u vroeger langdurig of zwaar ziek geweest? 

 

 

 

  1. Gebruikt u dagelijks medicatie? Zoja, welke? Anticonceptie? Voedingssupplementen? 

Naam medicament 

Dosis 

Aantal per dag en tijdstip 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Heeft u operaties gehad? Welke? In welk ziekenhuis? 

 

 

  1. Hebt u allergieën/intoleranties: 

  1. Aan geneesmiddelen? 

 

  1. Aan andere producten? 

 

  1. Preventieve onderzoeken: 

  1. Werd u de laatste 10 jaar gevaccineerd tegen tetanus?  Zoja, wanneer? 

 

 

 

  1. Voor personen tussen 53 en 74 jaar: wanneer was uw laatste stoelgangscontrole? (opsporen darmkanker) 

 

 

 

 

  1. Enkel voor vrouwen te beantwoorden: 

  1. Voor vrouwen tussen 50-69 jaar: wanneer was uw laatste mammografie? 

 

 

 

  1. Voor vrouwen tussen 25-64 jaar: wanneer was uw laatste uitstrijkje? 

 

 

 

 

Sociaal 

 

 

  1. Bent U lid van een gezin met kinderen onder de 21 jaar?   ja - nee 

Hebt u het financieel moeilijk en/of heeft u een vervangingsinkomen (ziekenfonds, leefloon, 

 andere uitkering,...)?  ja – nee 

 

 

 

Indien 2 maal JA: u bent welkom bij de maatschappelijk werkers om samen na te gaan of u recht heeft op extra hulp. Interesse?  Maak een afspraak bij Stefanie of Els. 

 

 

  1. Hebt u reeds ondersteuning van een maatschappelijk werker van het OCMW, het ziekenfonds, het CAW ,...? Indien ja, noteer dan hier de dienst en naam. 

DIENST 

NAAM